GANGLIONUL SANTINELA IN CANCERUL MAMAR

La ora actuală, cancerul mamar se poate trata cu succes dacă sunt îndeplinite câteva condiții. În primul rând, este nevoie ca femeile sănătoase să-și monitorizeze atent starea de sănătate a sânilor. Vizitele regulate la medic și efectuarea investigațiilor precum ecografia și mamografia sunt importante.  Astfel, cresc șansele depistării cancerului mamar în stadiu incipient.

Apoi, orice suspiciune de leziune mamară trebuie atent investigată, iar diagnosticul de precizie trebuie pus prin examenul anatomopatologic. În cazul în care se confirmă diagnosticul de cancer, cel mai important este ca pacientele să fie tratate de echipe de medici din care fac parte oncologul, chirurgul, radioterapeutul, anatomopatologul și în unele cazuri, specialistul în chirurgie reconstructivă.

Principalul scop al terapiilor în cancerul mamar este să stopeze evoluția bolii și diseminarea în corp. Iar acest lucru se face prin terapiile neoadjuvante și a celor adjuvante. La ora actuală, operația de extirpare a tumorilor se face de multe ori după aplicarea tratamentelor medicamentoase. În funcție de stadiul bolii și de tipul de tumoră, tratamentul chirurgical al cancerului mamar poate consta în îndepărtarea tumorii sau în extirparea sânului afectat de cancer.

De asemenea, se poate face mastectomie bilaterală la femeile cu leziuni maligne mamare, care sunt purtătoare ale mutațiilor BRCA 1 sau 2. Alt aspect important în tratamentul chirurgical al tumorilor mamare maligne îl reprezintă abordarea ganglionul santinelă, primul care poate fi invadat de celulele tumorale. Acesta trebuie evaluat atent pentru că în funcție de afectare, se decide intervenția de extirpare a ganglionilor axilari.

Limfadenectomie sau ganglionul santinela in cancerul mamar ?

“Limfadenectomia (extirparea ganglionilor limfatici) în cancerul sânului predispune la complicații. Sunt colecții de limfă care apar postoperator în axilă, apare edemul brațului, se pot secționa nervi. Sunt multe riscuri legate de intervențiile în axilă unde sunt vena și artera axilară, mulți nervi și multe plexuri nervoase. Astfel, limfadenectomia implică potențiale riscuri și de aceea, a apărut ideea evaluării ganglionului santinelă”.

In concluzie, pentru a vedea ce se întâmplă în ganglion și pentru a decide oportunitatea intervenției se aplică protocoale moderne de diagnostic. Acestea sunt cele care vor dicta decizia terapeutică ulterioară.

 Există diferite proceduri care implică detectarea nodului santinelă:

1) Limfoscintigrafie plană preoperatorie

2) Limfoscintigrafie plană preoperatorie împreună cu SPECT / CT [CT cu fotonemisiune unică (SPECT) cu CT cu doză mică]

3) Detectare intraoperatorie colorant albastru vizual

4) Detectarea intraoperatorie a fluorescenței (chirurgie cu imagine fluorescentă)

5) Sondă gamma intraoperatorie / detectare contor Geiger

6) Injecție de nanoparticule super-paramagnetice de oxid de fier preoperator sau intraoperator, detectare cu ajutorul instrumentului Sentimag

7) Scintigrafie postoperatorie a specimenului principal cu achiziție plană

În activitatea clinică de zi cu zi, care implică detectarea nodului santinelă și biopsia ganglionului santinelă, nu este necesar să se includă toate tehnicile diferite enumerate mai sus. Pentru o echipa calificata, într-un centru cu imagistica si laboratoare performante, una, două sau trei dintre metodele enumerate pot fi considerate suficiente.

Pentru a efectua o biopsie a ganglionilor limfatici santinelă, medicul efectuează o limfoscintigrafie, în care o substanță radioactivă cu activitate scăzută este injectată în apropierea tumorii. Substanța injectată, coloidul de sulf filtrat, este marcat cu radionuclidul tehnetiu-99m. Protocoalele de injecție diferă în funcție de medic, dar cea mai frecventă este o doză de 500 μCi împărțită în 5 seringi de tuberculină cu ace de ecartament de 1/2 inch, 24. Coloidul de sulf este ușor acid și provoacă înțepături minore. Un masaj ușor al locurilor de injectare răspândește coloidul de sulf, ameliorând durerea și accelerând absorbția limfatică. Imaginea scintigrafică este de obicei începută în decurs de 5 minute de la injectare și nodul apare de la 5 minute la 1 oră. Acest lucru se face de obicei cu câteva ore înainte de biopsia propriu-zisă. Cu aproximativ 15 minute înainte de biopsie, medicul injectează un colorant albastru în același mod. Apoi, în timpul biopsiei, medicul inspectează vizual ganglionii limfatici pentru colorare și folosește o sondă gamma sau un contor Geiger pentru a evalua care ganglioni limfatici au preluat radionuclidul. Unul sau mai mulți noduri pot prelua colorantul și trasorul radioactiv, iar acești noduri sunt desemnați ganglioni limfatici santinelă. Chirurgul îndepărtează apoi acesti ganglioni limfatici și ii trimite la un patolog pentru examinare rapidă la microscop pentru a căuta prezența cancerului.

Se folosește în mod obișnuit in timpul interventiei chirurgicale o procedură de secțiune înghețată (care durează mai puțin de 20 de minute), deci dacă se detectează neoplazie în ganglionul limfatic, se poate efectua o altă disecție a ganglionilor limfatici.

În cazul în care la examenul histopatologic se constată că ganglionii scoși nu sunt invadați, nu se mai face operația de limfadenectomie axilară. Dacă aceștia sunt invadați, atunci se trece la intervenția de îndepărtare a ganglionilor axilari.

Tehnica ganglionului santinela este una dintre cele mai noi conduite in domeniul tratamentului cancerului mamar: chirurgul nu va mai fi nevoit sa efectueze o operatie extinsa, limfadenectomie axilara, ci poate completa excizia ganglionului santinela doar cu excizia tumorii cu limite de siguranta pentru tratamentul conservator sau cu mastectomia), imbunatatind timpul de vindecare post-operatorie si reducand complicatiile (edem, perioada de recuperare mare ).

Ce este cel mai important de retinut este ca pacientele trebuie sa ajunga in stadii cat mai incipiente la medic, stadii in care celulele canceroase nu au migrat spre axila, in aceste cazuri prognosticul privind vindecarea fiind si cel mai favorabil.

Autopalparea lunara, ecografia anuala sau mamografia de rutina, la doi ani, pot depista un cancer de san in stadii incipiente, vindecabile.

Procedura poate fi aplicata in cazul pacientelor diagnosticate cu cancer de san care prezinta:

• Tumori de mici dimensiuni
• Fara semne de invazie (clinic sau imagistic) a ganglionilor limfatici axilari
• Fara semne clinice sau imagistice de metastaze
• Se foloseste indiferent de localizarea tumorii
• Se foloseste indiferent de varsta pacientei
• Se foloseste si la paciente cu interventii in antecedente la nivelul sanului sau axilei
• Poate fi folosita in cazuri selectate si dupa chimioterapie neoadjuvanta, cand nu exista afectare ganglionara inainte de inceperea chimioterapiei (clinic sau imagistic)

Procedura NU poate fi aplicata:

• in cazul in care in momentul diagnosticului ganglionii axilari sunt palpabili sau exista dovada imagistica a invaziei ganglionilor axilari
• in mastita carcinomatoasa
• in sarcina sau in lactatie
• tumori mai mari de 5 cm cu invazie in musculatura sau piele (T3, T4)
• dupa reconstructive mamara sau implant

Metoda este larg folosita in centrele de chirurgie a sanului si ofera pacientelor sansa unei interventii chirurgicale curative pentru cancerul de san, cu efecte secundare minime. Indicatia de aplicare a tehnicii ganglionului santinela axilar este stabilita in urma consultului multidisciplinar in cadrul Tumor Board, la care participa medicul oncolog, medicul chirurg si medicul imagist.